Pourquoi a-t-on mal ? Au fur et à mesure que la recherche progresse, les mécanismes de la douleur apparaissent de plus en plus complexes. Pour faire simple, la sensation douloureuse, qu’elle soit provoquée par un coup, une brûlure ou une maladie, n’est perçue que lorsqu’elle est transmise au cerveau via les nerfs périphériques (situés dans la peau, les viscères, les articulations, les muscles…) puis les neurones de la moelle épinière. C’est la voie ascendante de la douleur. Mais il y a aussi une voie descendante qui contrôle et module ce signal au cours de son trajet le long des voies nerveuses : dans la moelle épinière, différents mécanismes interviennent pour bloquer la projection des messages vers le cerveau. Celui-ci se mobilise aussi contre la douleur en produisant des substances analogues à la morphine (enképhalines et endorphines). Mais ces systèmes de régulation de la douleur ne sont pas toujours suffisamment efficaces, sinon nous ne souffririons pas…

En fait, il y a plusieurs types de douleur. Des douleurs aiguës qui ne durent pas longtemps (quelques heures à 3 mois) et qui sont des signaux d’alarme utiles d’un traumatisme, d’une lésion ou d’une maladie en cours d’installation. Et des douleurs chroniques qui prennent le pas sur la cause organique jusqu’à devenir des maladies à part entière. Les répercussions sur l’état physique, sur le moral et sur le psychisme sont en effet intriquées et auto-entretiennent la douleur. Pour désamorcer ce cercle vicieux, le médecin doit prendre en charge son patient "douloureux" dans sa globalité, en tenant compte de la douleur de départ bien sûr, mais aussi de tout ce qui l’influence et l’aggrave : des facteurs familiaux, culturels, sociaux, etc. "La personne qui se décide à consulter un algologue souffre depuis tellement d’années qu’elle a souvent mal partout et qu’il est alors difficile de retrouver l’origine de la douleur", explique le Dr Delphine Lhuillery qui soigne des douloureux chroniques âgés. "C’est toujours un peu la même histoire : au départ, elle a mal à un point précis, une articulation par exemple – les douleurs arthrosiques sont fréquentes – les antalgiques qu’elle prend ne la soulagent pas et elle essaie, toute seule, de trouver des positions "antalgiques" pour avoir moins mal. Mais si s’allonger ou diminuer ses activités, par exemple, semble adapté au début, à la longue ces comportements deviennent nocifs aussi bien sur un plan physique (les forces musculaires diminuent) que sur le plan psychologique. Sans compter qu’une position antalgique peut entraîner d’autres douleurs ailleurs qui finissent par gagner l’ensemble des articulations…"

Pour démêler l’écheveau, le médecin de la douleur mène l’enquête façon Sherlock Holmes ! En questionnant le patient (le premier entretien dure souvent une heure), il essaie de localiser la douleur initiale et de faire disparaître tout d’abord la plus importante. Mais il faut savoir "qu’une autre douleur, un degré au-dessous, peut alors apparaître. La personne a alors souvent l’impression d’avoir un problème psychologique, il n’en est rien. C’est un mécanisme physiologique connu : quand on calme la douleur la plus apparente, les autres douleurs sous-jacentes, moins importantes, en quelque sorte recouvertes par la douleur dominante, se manifestent", précise le Dr Lhuillery.

Toutes les douleurs chroniques sont difficiles à traiter et il faut en général apprendre à "vivre avec", ce qui ne veut pas dire "ne rien faire". Mais elles sont encore trop souvent sous-traitées, regrette le Dr Delphine Lhuillery. "Parce que les médecins qui, à leur décharge, n’ont pas appris pendant leurs études à prendre en charge la douleur, sont frileux et n’osent pas donner (ou alors à doses insuffisantes) des médicaments forts (opioïde ou associations antalgique simple-opioïde) pour des maladies considérées comme bénignes et pourtant très douloureuses telles que l’arthrose ou les dorsalgies*. Et aussi parce que les malades ont encore une image fausse des opioïdes."

Mais s’ils sont indispensables dans les douleurs chroniques, les médicaments ne suffisent pas. Il faut aussi "changer d’état d’esprit et de comportement, reconceptualiser sa douleur, apprendre à la gérer et à la contrôler", insiste le

Dr Lhuillery. En essayant de comprendre à quoi on la relie (au travail, à un événement…), ses conséquences sur la vie quotidienne, ce qu’on fait quand on a mal, comment l’entourage réagit, etc. Objectif de cette démarche – à entreprendre avec l’aide de son médecin : trouver des stratégies d’adaptation positives. "Le patient douloureux chronique a un rôle à jouer dans la prise en charge de sa douleur. Quand on a mal depuis longtemps, le cerveau occupe une place importante. Ceci ne veut pas dire que la douleur est "dans la tête" et que la personne la "fabrique" mais que le cerveau agit sur la douleur et peut la diminuer au lieu de l’amplifier." C’est ce que les Anglo-Saxons appellent la coping strategy, en clair "comment faire avec".

Dans le choix du traitement, le médecin tient compte de l’intensité de la douleur bien sûr mais aussi, c’est essentiel, de son origine.

·        Les douleurs par hyperstimulation   – ou nociceptives – sont les plus courantes. En clair, les terminaisons nerveuses spécialisées dans la transmission des messages douloureux sont stimulées de manière excessive après une lésion de n’importe quel tissu de l’organisme (peau, os, muscle… hormis les nerfs), après une opération chirurgicale, une brûlure, une maladie inflammatoire, rhumatologique (l’arthrose en tête), viscérale… Ce type de douleurs réagit bien aux antalgiques.

·        Les douleurs neuropathiques (appelées aussi neurogènes), très difficiles à traiter, sont dues à des lésions neurologiques provoquant des troubles des contrôles nerveux. Principales causes : les amputations, un zona, un nerf lésé au cours d’un accident ou d’une opération, une paraplégie, la sclérose en plaque, des névralgies.

·        Les douleurs dites fonctionnelles, c’est-à-dire sans cause organique identifiée par un examen radiologique ou biologique, sont souvent étiquetées "psychogènes". Elles peuvent en effet être dues à une dépression ou une psychose par exemple, mais aussi à la mémoire d’une douleur organique initiale qui persiste après la disparition de la lésion. Ce ne sont donc pas des douleurs simulées ou imaginaires comme on pourrait le croire.

Les douleurs du zona

Un cas particulier, plus fréquent avec l’âge : les douleurs du zona. Au départ, le zona, dû à la réactivation du virus de la varicelle – qui reste tapi toute la vie dans l’organisme sans forcément se manifester à nouveau – provoque des douleurs initialement nociceptives qui cèdent bien aux antalgiques de type paracétamol. Mais, surtout si la maladie n’est pas elle-même traitée – tôt – par un médicament adapté, les nerfs "grignotés" par le virus peuvent provoquer, quelques jours ou… plusieurs mois après l’éruption de boutons rouges, des douleurs cette fois neurogènes (dites post-zostériennes parce qu’elles surviennent après l’épisode de zona). Des douleurs infernales, de type brûlures permanentes ou décharges électriques discontinues, spontanées ou provoquées par simple frottement d’un vêtement, et très difficiles à soulager. Les antalgiques classiques ne marchent pas et le médecin prescrit, selon les cas, des antidépresseurs à visée antalgique (certains, pas tous) ou des anticonvulsivants.

Des effleurements sur des cicatrices anciennes provoquent également des douleurs pénibles en décharge électrique. La sensation du "membre fantôme", après amputation, déclenchée par le simple frôlement du moignon, peut être aussi très douloureuse (picotements, élancements, brûlures…), persiste longtemps et oblige à essayer plusieurs traitements.

Le plan Douleur en panne

Les armes antidouleur ne sont pas toutes médicamenteuses. La relaxation, la sophrologie, l’hypnose, la psychothérapie sont utiles dans les douleurs chroniques. La neurostimulation électrique – qui consiste à stimuler électriquement les nerfs douloureux à travers

la peau – est efficace dans certaines douleurs neurogènes. L’acupuncture et la kinésithérapie sont indiquées dans les douleurs musculaires et articulaires. Mais il ne faut rien négliger : homéopathie, phytothérapie, ostéopathie… Plusieurs traitements sont souvent nécessaires pour venir à bout d’une douleur chronique. Ne désespérez jamais !

Malheureusement, le plan gouvernemental de lutte contre la douleur ne suit pas et les centres antidouleur sont à bout de souffle – et d'effectifs ! Les rendez-vous sont souvent à 3 mois ou plus ! "La solution passe par la création de réseaux pluridisciplinaires ville-hôpital comme celui du 12e arrondissement de Paris pour désengorger les consultations hospitalières", affirme le Dr Lhuillery. Pour l’instant, ils sont rares…

Evelyne Gogien

Comment  évaluer  la douleur ?

Pour qu’un traitement "marche",il faut d’abord savoir de quel type de douleur il s’agit (c’est le rôle du médecin) ; ensuite préciser son intensité et là, le "douloureux" est le mieux placé. D’où le recours aujourd’hui aux "échelles de la douleur" qui permettent de l’évaluer facilement. Une méthode courante est de demander au patient de donner une note de 0 à 10. La note 0 correspond à "absence de douleur" et la note la plus élevée à "douleur maximale imaginable". Une autre méthode est la réglette qui comporte une échelle millimétrique ; le patient répond en plaçant le curseur (de 0 à 10) sur la ligne.

À partir de 5-6 ans, les enfants sont déjà capables de répondre à la question "à combien tu as mal en ce moment ?" en déplaçant le curseur sur une réglette qui va de "pas du tout" à "très, très mal". Pour les enfants plus jeunes, les médecins utilisent une "échelle des visages" (avec mimiques correspondant au degré de la douleur ou à son absence), le "dessin du bonhomme" sur lequel l’enfant représente les endroits douloureux et choisit l’une des couleurs proposées pour représenter les 4 niveaux de douleur (un peu, moyen, beaucoup, très mal) ou encore des jetons (chaque jeton est un "morceau de douleur").

Des réponses pratiques

Le livre* du Dr Delphine Lhuillery, algologue à l’hôpital Vaugirard-Gabriel Pallez (Paris), est avant tout un guide pratique pour ceux et celles qui ont mal quelque part (ou qui auront forcément mal un jour ou l’autre). Et pour leurs proches qui ne savent pas toujours comment

les aider. Ce livre ne prétend pas remplacer le médecin ou le pharmacien car chaque cas est unique, mais il donne une foule d’informations utiles, parfois amusantes, pour comprendre

les mécanismes de la douleur et il détaille tous les traitements possibles, médicamenteux ou non, selon le type de la douleur et sa localisation. Il explique aussi pourquoi certaines douleurs sont plus difficiles à soulager et apprend comment retrouver un "comportement de bien-portant".

*"Docteur, j’ai mal" (des réponses pratiques aux questions que je me pose), Éditions Bonneton, 2003, 22 Euros.

Bébé bobo

On a longtemps cru que les petits enfants ne souffraient pas,

tout simplement parce qu’ils ne pouvaient pas exprimer leur souffrance

par des mots. Cette époque est heureusement révolue. Les médecins savent aujourd’hui que le manque d’expressivité, la lenteur et la rareté des mouvements, le désintérêt sont des signes de douleur. Un bébé immobile, qui ne pleure pas et qui protège sa zone douloureuse a certainement très mal. Nous savons aussi que le "matériel anatomique neurologique" permettant de ressentir une douleur est déjà en place chez le fœtus de 7 mois et que l’accouchement est particulièrement douloureux pour le nouveau-né. Après la naissance, les voies qui conduisent l’information douloureuse sont plus matures que celles qui inhibent ce message. Par conséquent, non seulement les tout-petits sont capables de ressentir la douleur, mais en plus comme  ils n’ont pas encore de mécanismes de "protection" (qui atténuent la douleur), ils la ressentent sans doute plus fort. Dès la naissance, l’utilisation d’antalgiques peut donc être tout à fait justifiée, explique le Dr Delphine Lhuillery. D’autant que "la multiplication de douleurs en bas âge entraîne des mémorisations indélébiles qui auront des conséquences, à l’âge adulte, sur le ressenti douloureux et sans doute sur le comportement face à la douleur".

Aujourd’hui, les médicaments les plus utilisés chez l’enfant sont le paracétamol, surtout par voie orale ou rectale, certains anti-inflammatoires (à partir de 6 mois), par exemple en cas d’otite, mais aussi les antispasmodiques en cas de douleurs abdominales (colique intestinale, néphrétique…) et, de plus en plus, les anesthésiques locaux (crème, gel, patch, nébulisateur) pour prévenir une douleur due à une piqûre ou à un soin délicat. Pour les douleurs intenses (intervention chirurgicale, cancer…), les médicaments sont les mêmes que ceux des adultes mais à des doses calculées selon le poids : corticoïdes, codéine et même morphine. Selon le Dr Lhuillery, "en France, les douleurs de l’enfant, en particulier cancéreuses, sont aujourd’hui bien prises en charge, même s’il existe encore des disparités entre les centres de soins".

Trois niveaux d’antalgiques

Les antalgiques sont classés en 3 paliers.

·        Palier 1. Ils sont disponibles sans ordonnance et connus de tous : paracétamol, aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène). Ils sont efficaces sur les douleurs légères à modérées.

·        Palier 2 (sur ordonnance). Ils sont destinés aux douleurs un peu plus fortes ; ce sont des associations de médicaments de niveau 1 et d’opioïdes dits faibles (codéine, dextropropoxyphène).

·        Palier 3. Ils sont prescrits dans les douleurs très intenses, pas seulement d’origine cancéreuse ; ce sont des opioïdes forts (par voie orale ou par injection) dont  la morphine est le chef de file.

Idées reçues

·        La douleur diminue avec l’âge

Faux. Les personnes âgées ressentent la douleur avec la même intensité mais l’expriment peut-être différemment. Avec l’âge, en effet, les douleurs sont vécues avec plus de fatalisme et le vieillissement entrave la communication (à cause d’un problème d’audition, de mémoire, d’une dépression, d’une difficulté à parler…). Or une douleur, même minime, qui se surajoute à d’autres problèmes, est beaucoup plus invalidante pour une personne âgée que pour un jeune.

Elle constitue un obstacle supplémentaire à sa mobilité et à sa qualité de vie.

·        Mieux vaut attendre et ne prendre un antalgique que si l’on a trop mal

Erreur. En cas de douleur ponctuelle, il ne faut pas trop attendre sinon la douleur, de plus en plus forte, n’en sera que plus difficile à calmer. En cas de douleur chronique stable, le traitement antalgique doit être pris régulièrement à heure fixe pour éviter une recrudescence de la douleur. Prendre un médicament uniquement lorsqu’on a mal est toujours moins efficace

et en plus, il faut ensuite augmenter la dose pour calmer la crise. En cas de douleur prévisible (pansement, rééducation pénible…), mieux vaut même anticiper en prenant préventivement un antalgique.

·        On peut devenir dépendant des antalgiques

Non, il n’existe pas de risque de dépendance aux antalgiques si ceux-ci sont nécessaires et bien adaptés. Y compris avec la morphine (ou des dérivés de la morphine) – même pris longtemps – à partir du moment où le traitement est équilibré et justifié et si l’on respecte les doses prescrites. Pour éviter le syndrome de sevrage, il suffit de diminuer progressivement les doses comme l’indique le médecin.

·        La morphine est réservée aux cancéreux et aux mourants

Faux. La morphine est un antalgique, pas un traitement anticancéreux ou spécifique des mourants, même si elle peut être  utilisée en cas de douleurs cancéreuses et en fin de vie quand la personne souffre beaucoup. La morphine et tous les opioïdes peuvent soulager toutes douleurs intenses, même d'origine bénigne, celles de l’arthrose par exemple.

·        Maîtriser sa douleur, ça s’apprend

On peut apprendre à être plus actif et plus indépendant vis-à-vis d’elle et trouver des stratégies d’adaptation pour "vivre avec", en diminuant les "mauvaises attitudes" et en augmentant les activités qui restent possibles. Mais il ne faut pas négliger les médicaments, les deux stratégies sont complémentaires. La douleur peut être la plus forte. Ce n’est pas un constat  d’échec ou un manque de courage que de prendre un médicament.

Source : Bien-être et Santé