Le laser existe depuis les années 1970 et notamment le laser argon (gaz rare), largement utilisé dans la prévention du décollement de rétine. Il reste un outil privilégié pour les traitements rétiniens des diabétiques où il coagule les vaisseaux altérés par la maladie. Quant à la chirurgie réfractive, c'est-à-dire la correction des défauts de la vision, myopie, hypermétropie, astigmatisme, et dans certains cas presbytie, elle bénéficie des progrès de nouveaux lasers. En 1991 l'avènement du laser «Lasik» qui permet de corriger les défauts visuels en quelques minutes tandis que le patient récupère en quelques heures une vue normale a largement contribué au développement de cette chirurgie. Nouvelle révolution en 2003 avec le laser «femtoseconde» (ainsi nommé parce qu'il génère des impulsions aussi brèves qu'une fraction de seconde). Il n'y a plus de découpe mécanique de la cornée avec un kératome (petit rabot microchirurgical automatisé). Tout est fait au laser au micron près (1/1 000 de millimètre). «Grâce au Lasik muni du femtoseconde, la chirurgie des défauts visuels connaît aujourd'hui un succès rapide dans le monde entier», explique le docteur Yves Bokobza, ophtalmologiste, chirurgien des Hôpitaux de Paris et auteur du livre : « Bien voir sans lunettes, La génération Laser » (Éditions Auzou). La chirurgie réfractive «dernier cri» est pratiquée en France dans une vingtaine d'établissements souvent privés, certains publics. En fait l'intervention conjugue ces différents lasers pour une précision et une sécurité accrues. Explications.
Les lasers en pratique
L'intervention la plus actuelle se déroule en deux temps avec chacun son laser. Tout d'abord le chirurgien découpe une fine lamelle de cornée, avec le laser «femtoseconde». Pas de bistouri, une précision absolue. «Auparavant, la découpe mécanique du capot cornéen donnait aussi de bons résultats, mais elle pouvait être parfois à l'origine de certaines complications», rappelle le docteur Bokobza. Impossible avec le laser femtoseconde. La lamelle reste cependant attachée par une petite charnière supérieure, on peut la soulever, comme un petit capot, d'où son nom de «capot cornéen». On accède alors aux couches plus profondes de la cornée. Le second laser entre en scène, le laser Excimer, mélange de fluor et d'argon. Ce laser va effectuer un travail de réduction tissulaire. «Le premier laser a découpé, le second va sculpter», précise le Professeur Joseph Colin dont le service d'ophtalmologie du CHU de Bordeaux s'enorgueillit de son nouvel équipement. «Ce laser émet un rayon froid, il n'y a pas de risque de brûlure. Il permet l'ablation d'une couche microscopique de tissu à l'endroit visé, modifiant ainsi le pouvoir de convergence.» Le laser rabote micron par micron. Pour réduire la myopie, il agit au centre de la cornée. Pour réduire l'hypermétropie et l'astigmatisme il agit en périphérie. Puis le chirurgien rabat le capot cornéen et le repositionne. Pas besoin de suture, le capot adopte aussitôt la forme de la cornée. «La technique “Lasik 100 % laser”, qui conjugue Excimer avec laser femtoseconde a fait l'unanimité des spécialistes autour d'elle», rappelle le docteur Bokobza. Ce n'est pas tout ! Le laser Excimer est équipé d'un «eye tracker», un système de contrôle qui permet de suivre un mouvement inopiné de l'œil. Si le sujet s'avise de trop bouger le laser s'arrête immédiatement. Mais en général le patient vise la mire colorée bien sagement. En 30 ou 40 secondes, il n'a pas le temps de se fatiguer, et l'intervention est indolore. L'anesthésie est locale. On opère les deux yeux l'un après l'autre. On a une vision neuve après seulement quelques heures !
Opérer certaines presbyties
La chirurgie de la presbytie propose elle aussi de nouvelles techniques, dont le but commun est d'augmenter la puissance optique de l'œil en vision de près. Chez certains presbytes le laser peut réaliser un bombement de la cornée centrale supposée favoriser à la fois la vision de loin et de près. Une autre méthode consiste à obtenir une vision alternée comme chez les porteurs de lentilles. Un œil pour la vision de loin, le second pour la vision de près. Il existe enfin des implants intraoculaires qui exigent l'ablation du cristallin. Mais dans le domaine de la presbytie, la qualité de la vision est parfois perturbée par des halos nocturnes (moins de 10 % des cas).
Une cicatrisation en trois semaines
En général, le patient ressent une sensation de poussière dans l'œil dans les 3 heures qui suivent l'intervention, l'œil larmoie et picote. De retour chez soi il convient de se reposer. Des collyres, des antibiotiques et des anti-inflammatoires seront prescrits pendant trois semaines. L'ophtalmologiste peut aussi donner des antidouleurs. Chacun réagit différemment. En trois semaines, la cicatrisation est effective. Interdiction de se frotter les yeux ! Et on peut conduire dès le troisième jour. Une retouche peut être pratiquée (en général deux ou trois mois après l'intervention) si la correction initiale s'avère insuffisante. L'intervention est valable même pour de fortes myopies, tout dépend de l'épaisseur de la cornée. Il faut savoir que la grande majorité des myopes, plus de 80 % a une myopie moyenne. Il faut compter deux à trois mois pour une stabilisation complète de la vue. Quelques années après cette intervention, il est tout à fait possible de se faire opérer de la cataracte et de se faire poser un implant artificiel. On peut aussi être correctement traité d'un glaucome.
Les contre-indications de la chirurgie réfractive
Un bilan pré-opératoire s'impose. L'œil doit être sain. Pas question d'opérer en cas d'infection, d'antécédents d'herpès oculaire récidivant, de glaucome avéré, ou de cette affection rare mais qui doit être dépistée à tout prix, le kératocône, déformation évolutive de la cornée. Et puis les motivations doivent être... raisonnables. On n'aura plus besoin de lunettes ni de lentilles, certes mais cela ne signifie pas que l'on verra toujours avec 10 dixièmes d'acuité visuelle même si c'est le plus souvent le cas. Et la presbytie viendra avec l'âge...
Primordial : mesurer l’épaisseur de la cornée
Le bilan préopératoire mesure le degré de l'anomalie visuelle, analyse les faces antérieures et postérieures de la cornée. Surtout il faut examiner son épaisseur car c'est sur elle que va agir le laser. L'épaisseur après traitement doit être suffisante pour ne pas risquer une cornée instable. Une cornée trop fine est une contre-indication surtout s'il existe une forte myopie. La mesure du diamètre de la pupille compte aussi : plus la lumière est faible, plus la pupille se dilate. Or il faut tenir compte de la capacité d'ouverture de la pupille dans le traitement laser pour éviter les effets indésirables tels des halos ou des éblouissements nocturnes. Enfin on pratique «l'aberrométrie», technique qui recherche de petits défauts particuliers de l'œil : le traitement en tiendra aussi compte. On n'opère pas un myope avant 20/21 ans seulement une fois la myopie stabilisée. Et pour être certain, avant l'intervention, que la myopie est stabilisée, on peut, à tout âge, faire deux examens distants d'un an et s'assurer que les résultats sont identiques. Si un patient plus âgé affirme que sa myopie est stable depuis x années on peut l'opérer. Si elle évolue encore, il faut attendre un an pour être sûr de sa stabilité.
Les prix
Considérée comme une chirurgie de confort la chirurgie de réfraction n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale. Mais certaines mutuelles la remboursent. La fourchette de prix est comprise entre 2 000 et 3 500 euros pour les deux yeux, examens pré-opératoires inclus.
29/09/2008
Jacqueline Tarkiel
Sources :
Côté santé, septembre 2008.
Source : e-sante.fr
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